Print deze pagina uit, en stuur hem ingevuld naar:

(Ook kunt u contact opnemen, voor hulp en advies bij het invullen)

De Uitvaartbloem

t.a.v.  Janet Noordenbos

Molenstraat 10

9883 PL Oldehove

Kies het basismateriaal voor uw tijdelijke grafdoek:

[] Volwassenen (800 x 1800 mm)  € 145,00
[] Kinderen (520 x 1300 mm)      € 125,00
Deze prijzen zijn inclusief btw, verzending en grondpennen.

[] Marmer 'look' crème gêmeleerd
[] Marmer 'look' groen gêmeleerd
[] Marmer'look'antracietgêmeleerd                                                                                                                                                                               

[] Natuursteen met mos 'look

Selecteer afbeelding (zie pagina: "afbeeldingen") 
[] Geen afbeelding
[] Eigen foto (+ € 25,00) Stuur een digitale foto naar info@deuitvaartbloem.nl
[] Aren                      [] Christusbeeld         [] Roos
[] Roos 2                  [] Roos 3                   [] Kruis (foto)       

[] Kruis                     [] Duif 1                    [] Duif 2
[] Vogel                    [] PX symbool            [] Bijbel (foto)          

[] Tak 1                    [] Tak 2                    [] Beertje (kinderen)
[] iejoor (kinderen)    [] Vlinder (kinderen)   [] Hondjes (kinderen)

[] andere afbeelding:___________________________________________

[] Uitsparing opening voor bloemen (+ € 5,00)

(Bijvoorbeeld: voor altijd in ons hart) ______________________________________
(Bijvoorbeeld: onze lieve...)             ______________________________________

naam overledene          _______________________________________ 
geboren   † overleden   _________________   †___________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Afzender:

Naam contactpersoon:________________________________________________________________________

Adres:_______________________________________________________________________________________

Woonplaats:_________________________________________________________________________________

telefoonnummer:_____________________________________________________________________________